看護学生や新人看護師の皆さんは「記録をどう書けばいいか分からない」と困ったことはありませんか？多忙な業務に追われる中で伝わりやすい記録を書くのは簡単ではありません。しかし看護記録は、自分の看護の根拠と思考を整理し、チームに伝えるための大事な専門職の報告書です。今回は、思考を整理するフレームワークSOAPについて詳しくお伝えします。記録の迷子から抜け出す第一歩を一緒に踏み出しましょう。

SOAPとは

看護師が情報を整理して自分の考えを明確に伝えるための「思考の型」であり、国際的にも用いられている医療記録のフォーマットです。

患者さんの状態を４つの視点で整理することで先輩や医師、多職種とイメージを共有しやすくなります。

S:主観的データ

「手術が不安です」や「夜眠れなかった」など患者さんが語る症状や気持ちをそのまま記録。

・生活背景や心理状態を理解する重要な手がかり。

・看護師の解釈を入れず、患者さんの声をそのまま残すのがポイント。

O:客観的データ

誰が見ても変わらない数字や、目で確認できる情報を記録。

・バイタルサイン

・検査データ

・観察所見など

A:アセスメント

SとOを組み合わせて、今患者さんの身体や心で何が起きているのかを看護師の視点で読み解く。

推測ではなくＳとＯから導かれる解釈を書くことが大切。

例「不安が強く睡眠不足が続いている可能性がある」

P:計画

アセスメントをもとに、今後の看護計画や実施内容を具体的に記録。

観察項目(OP)、ケア(TP)、指導(EP)に分けて書くと明確。

伝わる看護記録4つのコツ

1.事実と解釈を分ける

患者さんの言葉やバイタルサインなどの客観的データと、看護師のアセスメントを明確に区別すると読み手が情報を正確に受け取れます。

2.具体的な数字やスケールを使う

「痛みが強い」「尿量が少ない」では評価が曖昧です。

「NRS 8/10点」「尿量200ml/5h」など数字やスケールを使用すると、状態を具体的にイメージしてもらえます。

3.比較を入れる

今の状態だけでなく、前回記録やケア前後の変化を記録すると、読み手が経過を一目で把握できます。

4.根拠あるアセスメントと具体的な計画を書く

アセスメントに基づいた具体的計画を書くことで、なぜそのケアを選んだのか思考過程が伝わり、誰が読んでも理解しやすくなります。

SOAPを使いこなせると提供した看護に根拠を与え、あなたの看護をより安全で質の高いものにしてくれます。

今回紹介した4つのポイントを押さえて、記録の質を磨いていきましょう。

まとめ

1.SOAPを使うと思考過程が伝わり、提供した看護に根拠が与えられる

2.事実と解釈を明確に分ける

3.具体的な数字やスケールを使う

4.比較を入れる

5.根拠あるアセスメントと具体的な計画を書く